无症状新冠感染者出现，需要担心吗？

截至2020年3月底，中国境内的疫情得到了有效控制，每日新确诊病例控制在了几十人，而且绝大多数是境外输入型病例。但是，全球新冠疫情的发展仍然看不到减缓的势头，总确诊人数已经超过100万人。同时，还有一个概念在上个月进入了公众的视野，引发了新讨论——无症状感染者。我们周围存在多少无症状感染者？会不会不经意间被传染？浙江大学生命科学研究院教授、「得到」作者王立铭老师，就来回答你担心的无症状感染者的问题。欢迎你查看下面的文章。

什么是“无症状感染者”

“无症状感染者”，就是被新冠病毒感染但却没表现出疾病症状的人。具体来说，判断一个人是不是被新冠病毒感染，世界通行的金标准都是核酸检测——对上呼吸道样本（痰液或者咽拭子样本）进行检测，如果确认存在新冠病毒的基因片段，就可以确认被感染。但是，我要提醒你，核酸检测技术存在相当明显的“敏感度”问题。已经被感染的人有相当一部分检测不出来。如果检测做得不够标准，这个比例甚至会高达50%。如果我们发现了一个没有症状、但是核酸检测呈阳性的人，那在对他展开深入的追踪之前，他可能处于三种不同的情形——第一种，发病前无症状。被感染了，但在疾病潜伏期内，没有表现出症状。这段时间一般会持续三到五天，在极少数情况下，也有长达数周的潜伏期。第二种，全程无症状。从被感染到病毒被从体内清除，整个过程中他都完全没有表现出任何症状，或者症状非常轻微，小咳嗽、身体乏力等，以至于他自己都没有察觉。第三种，发病后无症状。被病毒感染，也出现了新冠肺炎的典型症状，但是在调养休息或者治疗后，症状消失了。但是，虽然症状没了，核酸检测却仍然是阳性，或者变成阴性之后又重新变成阳性。这三种人，在被新冠病毒感染的过程里，都有一段时间可以被定义为“无症状感染者”。实际上，第二种人当中也有完全没有症状和有非常轻微症状的区别。但是，一个人对自己身体状态的把握因人而异，也会受到情绪和思想状态的影响，很难非黑即白的区分开来。不同的无症状感染类型，会决定不同的管控措施。

无症状感染者有多少

这是一个很难回答的问题。因为症状轻微、没有症状的患者，很难被发现。
即便在核酸检测非常密集的中国和韩国，也只会对出现症状的人和新冠患者有过密切接触的人做核酸检测。按当前卫健委发布的数据，中国目前有1500多名无症状感染者正在接受医学观察，他们几乎都是通过筛查新冠患者的密切接触者被发现的。而欧美各国目前对抗新冠的措施是，如果一个人没有出现新冠症状，是不会做核酸检测的，根本就不能发现无症状感染者。这就带来了一个比较大的问题——没有一个系统的办法能够全面筛查那些完全无症状的感染者，他们有可能成为潜在传染源，持续传播病毒。你可能会说，能不能干脆给所有人做一轮核酸检测呢？真不行。一方面，社会成本会大到无法承受的地步。在国内疾病的高峰期，核酸检测的能力大约在每天几十万份的水平。即便这个数字再扩大十倍，也需要几年才能彻底筛查全中国的人口。而且，因为人群聚集而导致疾病传播，也是个很大的隐患。另一方面，核酸检测的敏感度，也会成为限制因素。作为一种敏感度不算特别高，甚至在某些情况下可能低到50%的检测方法，就算是做了全部人口的筛查，也会漏掉相当比例的“无症状携带者”。当然，一些小范围的研究能帮助我们估算一下这些无症状携带者的大概比例。比如，日本科学家系统筛查了从武汉撤侨的数百名日本公民，从中发现了4位无症状感染和9位有症状的患者，无症状感染者的比例超过了30%。（1）针对“钻石公主号”邮轮上的乘客，日本科学家对他们当中的绝大部分做了核酸检测，发现了634位核酸阳性的人。这部分人当中，有328位，也就是超过50%，在接受检测时没有表现出症状。（2）3月25日的《英国医学杂志》提到，对一个约3000人的意大利村庄进行地毯式的核酸检查后发现，有大约50-75%的感染者属于无症状感染。（3）类似的结论也被一些数学模型支持。3月6日，中国科学家在开放获取平台MedRxiv发表的一篇论文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者因为无症状或者症状轻微不会被发现。（4）所以，尽管数据有些差别，但可以做一个粗糙的推测——在某时某地，如果发现了一位新冠患者，可能意味着此时此刻此地，还有一位甚至更多的无症状感染者。

如何处理“无症状感染者”

不管是哪种，无症状感染者看起来同样具备传播病毒的能力。这一点已经得到了不少研究的证明。不少家庭传播的案例中也证明，无症状携带者能把病毒传播给密切接触的家庭成员。（5）
那么我们当然会问：无症状感染者很难被识别，又会传播疾病，那疫情还可能被完全控制吗？其实三种无症状感染者，处理措施是很不一样的。最容易处理的是第三种发病后无症状的，第一种发病前无症状的，也有比较系统的处理办法，真正棘手的是第二种全程无症状的。先说第三种，症状消失之后核酸检测“复阳”的。这种情况反而比较容易被识别和控制——既然会发病，那么只要及时发现患者、收紧出院标准，就能够避免人员流动。按照现在的诊疗方案，患者症状消失、两次核酸检测都阴性，就可以出院。如果核酸检测重新“复阳”，最大的可能性是核酸检测出现了“假阴性”。已经有不少研究显示，新冠肺炎患者的粪便中也携带病毒。而上海地区执行的出院标准来自《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》，就专门强调，除了检测呼吸道样本之外，还需要患者粪便样本的核酸检测也是阴性才可以出院。据此，上海就极少出现“复阳”的患者。
即便不执行这个标准，按照现在的卫健委诊疗方案，出院患者仍然需要14天的隔离，要定期复查，也可以很好地避免患者“复阳”后的传播。再说说第一种，发病前无症状、潜伏期结束后会发病的感染者。
只要公共卫生系统能够快速和准确将其识别出来，并且隔离治疗，追踪发病前一段时间内的密切接触者将其隔离观察，就可以有效管理。2020年初的几个月里，我们中国就是用这样的方法实现了对新冠疫情的快速控制。当然，能在潜伏期内传播，就意味着需要不少应对疫情的公共管理政策，例如减少人群聚集、关闭电影院、在人多的地方佩戴口罩等，可能会长期坚持下去。这些措施能够保证，即便偶尔有新的患者出现，也可以把他传染的人数维持在很低的水平，阻止疾病二次爆发。实际上，最近不少模型研究已经说明，中国在过去2个月内采取的强有力的公共管理措施，很快将病毒传播的实际传染数R，也就是一位患者平均能够感染的健康人数量，从3-4的水平降低到了1以下。（6）真正需要担心的，是第二种无症状感染者——从被感染到身体清除病毒，整个过程都症状轻微甚至毫无症状的人。首先，这些人的比例肯定不低。像关于“钻石公主号”的研究，日本科学家们推测大约有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状。其次，这部分人体内的病毒含量可能并不低，即便传播能力低于那些出现发烧、咳嗽症状的患者，但也仍然是一种不可忽视的疾病传播源。而且，因为他们发病的隐匿性，使得想要利用隔离等手段阻止疾病传播变得不可能。这部分人的存在，会不会长久的引发公众的恐慌？我认为不会。我们不妨考虑一下这部分无症状感染者的存在，到底会带来什么结果。对于这些无症状感染者，根据我们的分类，既然他们根本不会发病，或者症状极其轻微，那么他们本身是不需要被特别关注和治疗的。而被他们传染的人呢？第一种，被传染的人其中一部分可能仍然不会出现症状，还是同样的无症状感染者。他们当然也不需要特别的关注和治疗。同时，应该也有另一种被感染者会出现新冠肺炎的症状，就能够被公共卫生系统识别出来，接受隔离治疗。而他们的密切接触者，也会因此被隔离和进行核酸检测。换句话说，全程无症状的感染者的存在，确实大概率会导致新冠肺炎在社会中长期存在和传播。但是，只要我们能够及时识别出那些出现症状的新冠肺炎患者，并且做到对他们的密切接触者及时发现、隔离和检测，那这种疾病就不会重新开始大规模的流行。实际上，还有一个可能性——无症状感染者因为自身症状轻微，传播力会下降，而且被传染的对象也更可能是同样的无症状感染者。最近发表在《中华流行病学杂志》的一项小规模研究也支持了这一点。新冠患者的密切接触者中，有6.3%的人患病，其中绝大多数也是确诊患者。而无症状感染者的密切接触者中，有4.1%的人患病，其中有一半也是无症状感染者。如果这个现象得到更多支持，也许就意味着，新冠病毒的致病性在传播过程中会逐渐减弱，乃至最后能够和人体形成一种稳定和危害更小的寄生关系。（7）

对疫情管控会造成什么影响

第一，无症状感染可以分成三种完全不同情形：发病前无症状感染、全程无症状感染和发病后无症状感染。
第二，根据最新的研究成果，可以粗糙估计，在任何一个时间断面都有大约50%的新冠病毒感染者处在无症状感染阶段。第三，可以通过提高出院标准、持续诊疗和隔离手段、维持某些抗疫措施等方法，实现有效控制。第四，全程无症状感染者确实存在，而且比例不低。这让新冠病毒大概率要和我们人类长期共存。但是只要措施得当，这类人群的存在不会导致疫情的二次爆发。不必过于恐慌。根据上面的讨论，我想我们可以达成共识：至少在疫苗开发成功并大规模应用之前，对抗新冠病毒将是我们中国、整个人类世界一项长期而艰巨的任务。对于中国以外的很多地方，率先学习中国和韩国等国家的成功经验，通过大规模检测、强制隔离和全社会禁足，抑制病毒暴发的猛烈势头，是当务之急。在咱们中国，过去2个月内取得了巨大的抗疫成就。尽管整个社会开始重新开放和恢复活动，一部分抗疫措施仍可能需要长期坚持下去，才能防止疾病的二次暴发。

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1. https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30139-9/pdf2. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.20001803. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m11654. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v15. https://doi.org/10.3201/eid2607.200718https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2817-7https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa316/58109006. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/30/science.abb61057. http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200304-00251

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